Große Ambulanzen bevorzugt?

Immer wieder wird die These vertreten, große Ambulanzen seien aufgrund ihrer besseren strukturellen und personellen Ausstattung in der CF-Behandlung generell den kleineren in Behandlungsqualität und Outcome überlegen („Große sind besser“).

Gibt es wissenschaftliche Publikationen dazu?

R. Mahadeva (1) vergleicht erwachsene Patienten, die früher in einer spezialisierten CF-Kinderambulanz waren, mit solchen, die als Kinder KEINE spezialisierte CF-Ambulanz hatten, und beweist damit, dass CF-Behandlung besser ist als der Hausarzt. Der Kommentator schreibt: „Mit Verallgemeinerung dieser Daten sollten wir vorsichtig sein. CF-Ambulanzen unterscheiden sich erheblich in der Leitung, ihren personellen Ressourcen und medizinischen Ergebnissen (…) Wir müssen besser verstehen lernen, welche Komponenten der Spezialambulanzen den Unterschied ausmachen."

Johnson et. al. (2) stellen fest, dass Patienten aus (hinsichtlich Durchschnitts-FEV1) besser gerankten Ambulanzen eine höhere Zahl an Ambulanzterminen, Lungenfunktionstests, Sputumkontrollen und IV-Therapien aufweisen. Mehr Intervention führt also zu besserem Outcome ("Wer mehr tut, bewirkt mehr"). Soweit ich das Paper verstehe, gibt es keine Auswertungen nach Ambulanzgröße. Beide Studien zeigen also eindrücklich den Wert intensiver CF-Versorgung, aber m.E. keinen Vorteil für große Ambulanzen.

Im Deutschen Mukoviszidose-Register wurde 2001 (Wiedemann et al.:http://erj.ersjournals.com/content/erj/17/6/1187.full.pdf) auch die Zentrumsgröße ausgewertet. Hier hat man keinen eindeutigen Vorteil für die Patienten in den großen Zentren gesehen: Während Mittelwerte von FVC and FEV1 in größeren Kinderambulanzen signifikant besser waren, galt für den Parameter für die Obstruktion in den kleinen Atemwegen (MEF25) das Gegenteil: Er war in großen Ambulanzen signifikant schlechter." Da damals die CF-Zentrums-Definition aber gerade erst eingeführt wurde, ist das mit Vorsicht zu betrachten. In dieser Publikation ist übrigens auch (nur) der Mahadeva-Artikel zitiert.

Die Briten werten in ihrem Register-Report detailliert nach Ambulanzgröße aus, in dem folgenden Bild z.B. für FEV1 bei Kindern (3).

Nach rechts ist hier die Ambulanzgröße angegeben, nach oben der Mittelwert der Lungenfunktion der Patienten in der Ambulanz (in % vom FEV1-Soll). Die gestrichlten Linien zeigen die Hüllkurven mit zwei bzw. drei Standardabweichungen (ein statistischer Wert).

Sofort sichtbar ist, dass die Abweichungen vom Mittelwert aller Ambulanzen umso größer ist, je kleiner die Ambulanz ist. Das ist aber ein rein statistisches Phänomen und galt z.B. auch für den Umsatz der Filialen einer Reformhauskette (untersucht am Fall von Schlecker): Die Filiale mit dem größten Umsatz pro Mitarbeiter war eine sehr kleine Filiale, aber das spricht nicht für kleinere Filialen, denn die Filiale mit dem geringsten Umsatz pro Mitarbeiter war auch eine kleine Filiale, einfach weil die statistische Schwankungsbreite bei wenigen Mitarbeitern viel größer ist. Das Public Reporting des Mukoviszidose e.V., in dessen Rahmen die durchschnittlichen FEV1-Werte der beteiligten Ambulanzen veröffentlicht wurden, zeigte dasselbe Bild: Die beste Ambulanz UND die schlechteste Ambulanz war eine sehr kleine Ambulanz.

Jedenfalls zeigt sich auch in UK kein Trend zugunsten größerer Ambulanzen. Genauso ist es für andere Kennzahlen und bei Erwachsenen (siehe zu 3, Folgeseiten bis S. 52). Angesichts der großen Unterschiede zwischen Ambulanzen gleicher Größe scheint es für die Qualität wesentlich einflussreichere Faktoren zu geben als die Patientenzahl. Ich verweise hierzu auf meinen Lieblingsartikel zur CF-Versorgung und dem Public Reporting aus dem Jahr 2004 (4), der die Begründung für Public Reporting und Benchmarking liefert (der Artikel ist auch nach vielen Jahren noch sehr lesenswert!).

Im Europäischen Konsens (5) wird trotzdem 50 als Mindestgröße empfohlen. Die Empfehlung bezieht sich aber nicht auf Primärliteratur, sondern auf die Empfehlungen aus UK und USA. In der UK-Empfehlung steht als Mindestgröße sogar 100, ("ausnahmsweise weniger, aber keinesfalls weniger als 50"), und dazu ist gar keine Primärliteratur angegeben.

Position des Mukoviszidose e.V.

Alle diese Zahlen und Studien können für den Mukoviszidose e.V. kein ausreichendes Argument liefern, im Interesse der Patienten große Ambulanzen zu bevorzugen oder Mindestmengen zu fordern. Denn dabei würde man zu obigen Studien die zusätzliche Annahme treffen, dass größere Ambulanzen auch intensiver therapieren. Und dafür fehlt der Beleg, auch wenn einzelne Ärzte großer Ambulanzen diesen Eindruck haben. Der Verein hat sich deshalb „mangels Beweisen“ bei der Konkretisierung der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gegen die Mindestzahl von 50 ausgesprochen (die von den Bänken im Gemeinsamen Bundesausschuss GBA letztlich doch beschlossen wurde).

Lufu-Verlauf sollte Maßstab zur Bewertung der Qualität einer Ambulanz sein

Mit dem mittleren FEV1 als Momentaufnahme misst man, welche Art von Patienten sich in einer bestimmten Ambulanz versammelt haben: Im durchschnitt gesündere, oder im Durchschnitt eher kranke. Darauf hat der Arzt sehr wenig Einfluss, und evtl. ist der Effekt sogar umgekehrt: Ein guter Arzt zieht besonders die kranken Patienten an, und der mittlere FEV1 ist in seiner Ambulanz sogar schlechter als bei einem schlechten Arzt! Die Qualität seiner Behandlung zeigt sich dagegen erst in der Auswertung des zeitlichen Verlaufs (banaler Vergleich: Der Aktienkurs sagt mir nichts über die Performance einer Aktie, wenn ich nicht ihre Wertentwicklung betrachte). Für eine Strategieänderung des Mukoviszidose e.V. zugunsten großer Ambulanzen bräuchten wir also eine Auswertung, wie sich der FEV1 innerhalb von z.B. drei Jahren ändert (deltaFEV1), gestaffelt nach Ambulanzgröße.

Eine entsprechende Auswertung des Delta FEV1 bzgl. des Patientenalters (6) machte die Problematik der Adoleszenz beeindruckend sichtbar: In der Pubertät verlieren die Mukoviszidose-Patienten pro Jahr ein Vielfaches an Lungenfunktion, verglichen mit Kindern und Erwachsenen.

Eine solche Auswertung hinsichtlich der Ambulanzgröße könnte also sehr interessant sein, wenn man weitere Einflussfaktoren (wie z.B. unterschiedliche ALtersverteilungen der Ambulanz, und das ist nur einer der Einflussfaktoren) wirksam herausrechnen kann. Das ist eine große Herausforderung für Statistiker...

Stephan Kruip, 53, Mukoviszidose-Patient, Vorsitzender des Mukoviszidose e.V., im August 2018

Quellen

(1) Mahadeva, R. (1998). Clinical outcome in relation to care in centres specialising in cystic fibrosis: Cross sectional study. British Medical Journal, 316(7147), 1771–1775 (frei zugänglich: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28574/pdf/1771.pdf

2) Johnson, C., Butler, S. M., Konstan, M. W., Morgan, W., & Wohl, M. E. B. (2003). Factors influencing outcomes in cystic fibrosis: a center-based analysis. Chest, 123(1), 20–27. http://doi.org/10.1378/chest.123.1.20

(3) UK Register-Report 2015 https://www.cysticfibrosis.org.uk/~/media/documents/the-work-we-do/uk-cf-registry/full-registry-report-2015.ashx?la=en ab Seite 41

(4) Atul Gawande: The Bell Curve: What happens when patients find out how good their doctors really are? The New Yorker December 6, 2004 Issue http://www.newyorker.com/magazine/2004/12/06/the-bell-curve

(5) Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus: Eitan Kerem, Steven Conway, Stuart Elborn, Harry Heijerman Journal of Cystic Fibrosis 4 (2005) 7 – 26 https://www.ecfs.eu/sites/default/files/publications-consensus-reports/2005.pdf

(6) Sonderauswertung des Delta FEV1 bzgl. des Patientenalters: AG Register und Benchmarking, Bärbel Wiedemann, 2012