Ivacaftor (VX-770, Kalydeco)

Ivacaftor für ca. 200 Patienten in Deutschland zugelassen

Die Kosten werfen viele Fragen auf

Ivacaftor (VX-770, Handelsname Kalydeco®) ist ein CFTR-Verstärker ("Potentiator"), der den Chloridtransport durch den CFTR-Kanal ermöglicht. Ivacaftor wird von Vertex Pharmaceuticals hergestellt und wurde in den USA und Europa im Jahr 2012 als Filmtablette zugelassen, die zweimal täglich eingenommen wird. Das Unternehmen hat viel Risiko-Kapital in die Entwicklung des Medikaments gesteckt, und für eine kleine Gruppe von Patienten ergeben sich berechtigte Hoffnungen auf einen besseren Gesundheitszustand. Doch die hohen Kosten werfen viele Fragen auf.

Wem hilft Ivacaftor?

Die Zulassung gilt zunächst nur für CF-Patienten mit G551D-Mutation. In Deutschland tragen knapp 200 CF-Patienten (ca. 2,5%) diese Mutation, bei der das CFTR-Protein an der Zelloberfläche zwar vorhanden ist, aber nicht richtig funktioniert. In den doppelblinden, placebokontrollierten und randomisierten Zulassungsstudien über ein knappes Jahr verbesserte Ivacaftor die Lungenfunktion (FEV1) bei G551D-Patienten um durchschnittlich 10,6 bzw. 12,5% gegenüber Placebo. Diese Wirkung war unabhängig von Alter, Geschlecht und Schweregrad der Erkrankung. Bei Patienten mit der häufigen Mutation dF508 ist Ivacaftor alleine aber nicht wirksam.

Wer kann Ivacaftor in Deutschland bekommen?

Da eine Zulassung ausgesprochen wurde, kann der Arzt jedem CF-Patienten ab 6 Jahren mit mindestens einer G551D-Mutation Ivacaftor zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Ein Anspruch des Patienten ggü. dem Arzt auf Verordnung des Präparates besteht aber nicht.

Was kostet Ivacaftor?

Eine Packung mit 56 Tabletten kostet in der Apotheke 25.500 €. Die Therapiekosten für ein Jahr betragen pro Patient nach Abzug des GKV-Rabatts also ca. 280.000 €. Der Preis kann sich durch Preisverhandlung gemäß §130b SGB V noch ändern. Die Entscheidung über die Verordnung muss der Arzt bei einer Tagesration für ca. 760 € jedenfalls sorgfältig abwägen.

Warum ist Ivacaftor so teuer?

Der Preis setzt sich aus Herstellungskosten, Vertrieb und anderen Nebenkosten sowie einem kalkulierten Betrag zusammen, der die Entwicklungskosten wieder einbringen soll und daher wesentlich von der Voraussage zur Menge der verkauften Medikamente abhängt. Eine ordentliche Rendite für die Risikokapitalgeber ist berechtigt. Da wir aber weder wissen, wie viel die Firma in die Entwicklung investiert hat, noch wie viel die Herstellung des Medikaments kostet, kann die Frage z.Zt. nicht beantwortet werden.

Was weiß man über die Firma Vertex?

Vertex wurde vor über 20 Jahren in Cambridge gegründet, beschäftigt weltweit mehr als 1.900 Mitarbeiter und hat bisher ca. 3 Mrd. € in die Entwicklung neuer Medikamente investiert. Der Wert der Firma kann nach Aktienkurs auf 7 Mrd. € geschätzt werden. Im Zeitraum von 1998 bis 2016 wird die amerikanische Cystic Fibrosis Foundation CFFT die Entwicklung kausal wirksamer CF-Medikamente durch Vertex mit ca. 112 Mio € aus Spendenmitteln unterstützt haben (bitte nicht drucken: Quelle Vertex-Infoblatt http://mms.businesswire.com/bwapps/mediaserver/ViewMedia?mgid=309630&vid=1 )

Gibt es Hoffnung für Patienten mit der Mutation dF508?

Um bei Patienten mit der häufigen Mutation dF508 eine Wirkung zu erzielen, müssen zwei Wirkstoffe kombiniert werden. Interessant für Vertex ist eine Kombination von Ivacaftor mit VX-809. Im Oktober 2012 wurden allerdings die Ergebnisse einer Phase-II-Studie veröffentlicht, wonach nur ein Drittel der Patienten unter Kombinationstherapie beim FEV1 um wenigstens 5%-Punkte profitiert. Angenommen, die Kombinationstherapie würde ähnlich teuer verkauft wie Ivacaftor heute, und in Deutschland würden 5.000 Patienten behandelt, dann würde das Gesundheitssystem jährlich mit mehr als 1,5 Mrd. € zusätzlich belastet (Zum Vergleich: Die teuren Spezialpräparate machen in Deutschland nur 2,5% der verschriebenen Medikamente, aber mit ca. 8 Mrd. € schon ein Viertel des gesamten Medikamentenbudgets aus).

In CF-Kreisen werden aus Anlass der Ivacaftor-Zulassung Fragen gestellt, die wir hier ebenfalls zur Diskussion stellen wollen:

• Unser Gesundheitswesen beruht auf Solidarität. Sollte das Verhältnis von Preis und Rendite für den Investor nicht besser transparent gemacht werden?
• Ist es für die Solidargemeinschaft noch ok, wenn für die Therapie eines einzelnen Patienten über 100 gesunde Versicherte ihren Beitrag zahlen müssen? Könnte es sein, dass das Solidar-System durch teure Medikamente an seine Grenzen stößt?
• Es wäre denkbar, dass ein Teil der Ärzte auch bei erheblichem Therapievorteil aus Kostengründen teure Medikamente nicht verschreibt. Wie wirkt sich eine solche "heimliche Rationierung" auf die Chancengleichheit der Patienten aus?
• In der muko.info Ausgabe 1/2012 "Wenn das Geld kaum reicht" wurde deutlich, dass Patienten, die von Grundsicherung leben, oft den Mehrbedarf für Ernährung, Fahrtkosten und Zuzahlung für Medikamente nicht aufbringen können. Wie können die verrückte Situation vermeiden, dass in unserem gegliederten Sozialsystem ein Ivacaftor-Patient zwar täglich seine zwei Tabletten für 900 € erhält, aber sein Kühlschrank leer bleibt, weil er sich nicht ausreichend Lebensmittel kaufen kann?
• Schwer kranke Patienten werden als Erste hoffnungsvoll nach der neuen Therapiemöglichkeit greifen, obwohl sie evtl. den geringsten Nutzen daraus haben - aber wäre es fair, ihnen die Hoffnung zu nehmen? Andererseits würden Neugeborene vermutlich am meisten hinsichtlich Lebenserwartung und Therapieaufwand profitieren - aber ist die Einnahme über Jahrzehnte sicher und finanzierbar?
• Bei einer komplexen Multiorgankrankheit ist die Zuwendung des Spezialisten überlebensnotwendig. Diese Zeit der Therapeuten wird leider nicht ausreichend bezahlt. Muss es einen gestressten Ambulanzleiter da nicht nachdenklich machen, wenn für den Preis einer einzigen Jahrestherapie Ivacaftor vier Therapeuten in der Ambulanz eingestellt werden könnten?
• Es gibt für Mukoviszidose-Patienten bereits Medikamente, die in Studien eine 10-prozentige-Verbesserung erzielt haben. Wird die klinische Praxis bestätigen, dass die messbaren Effekte bei der Lungenfunktion, den Exazerbationen und beim Gewicht tatsächlich eine andere Qualität haben als die von rhDNase, hypertoner Kochsalzlösung oder Azithromycin?

Mögliche Schlussfolgerungen:

• Voraussetzung zur Verschreibung sollte die gesicherte Diagnose mittels Schweißtest und Gentypisierung, sowie eine optimierte CF-Therapie nach dem Stand der Wissenschaften wie in den Zulassungsstudien sein.
• Die Ersteinstellung auf Ivacaftor und die anfangs engmaschige und danach mindestens jährliche Überprüfung des klinischen Verlaufs sollte durch ein anerkanntes CF-Zentrum erfolgen. Ist nach vier Wochen ein klinischer Therapieerfolg nicht eingetreten, sollte die Absetzung von Ivacaftor erwogen werden. Aufgrund klarer ärztlicher Richtlinien (an der unsere Arbeitsgemeinschaft der Ärzte AGAM bereits arbeitet) sollte der Arzt eine wohlüberlegte Entscheidung treffen.
• Ivacaftor kann erneut als Anlass dienen, darauf hinzuweisen, wie wichtig es ist, auch die Zeit des Arztes und Therapeuten angemessen zu bezahlen, damit die teuren Medikamente sinnvoll und effizient angewandt werden.
• Angesichts des Preises sollten mögliche Nebenwirkungen auch über unser QS-System intensiv überwacht werden.

Stephan Kruip (2. stellvertr. Bundesvorsitzender Mukoviszidose e.V.)

Der Artikel erschien in muko.info 1/2013 (S. 40).